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Notificación de reacciónes adversas
El siguiente formulario debe ser completado en su totalidad y puede ser contactado posteriormente para solicitud de más antecedentes.
1. DATOS PACIENTE
Iniciales
Edad
Sexo
Peso
Talla
Unidad / Servicio
Antecedentes personales de interés (embarazo o enfermedades)
Reacciones alérgicas conocidas
2. ANTECEDENTES DEL PRODUCTO
Nombre producto
Vía de administración
N° de lote
Fecha de administración
Indicación
Dosis administrada/Unidad de Dosis
3. DESCRIPCIÓN DE LA REACCIÓN ADVERSA
Tipo de Problema
Sospecha de falta de eficacia
Evento adverso
Sospecha de contaminación microbiológica
Apariencia no adecuada
Manipulación del producto
Error de dosificación
Biodistribución anormal
Otro (describa)
Descripción del evento
Síntomas reacción adversa
Consecuencias de la reacción adversa
4. MEDICAMENTOS CONCOMITANTES
Recibió fármaco concomitante
SI
NO
Nombre
Marca
Dosis
Vía de administración
Fecha inicio
Fecha de termino
5. ACCIONES IMPLEMENTADAS
Qué acciones o medidas se implementaron?
Resultado de la reacción adversa
Recuperado
No recuperado
Muerte
6. INFORMADO POR
Químico Farmacéutico
Enfermera
Tecnólogo Medico
Otro (especificar)
Nombre
Establecimiento
Teléfono
Fecha
Enviar
